Что такое паращитовидные железы?

Что такое гиперпаратиреоз?

Какие есть методы диагностики и лечения аденом паращитовидных желез?

Что такое вторичный и третичный гиперпаратиреоз?

Что такое гипопаратиреоз?

Какие есть методы лечения гипопаратиреоза?

Что такое паращитовидные железы?

Паращитовидных желез в норме 4 (две справа и две слева, одна ближе к верхнему, другая у нижнего полюса каждой из долей щитовидной железы). За близкое к ней расположение они и получили свое название (от латинского "para" - около). Эти железы очень маленькие (4-6 мм) и имеют незначительное отличие по цвету от обычной жировой ткани - легкий коричневатый оттенок. Функцию же они выполняют жизненно важную - участвуют в обмене кальция, а именно вырабатывают паратгормон, который влияет на всасывание кальция в кишечнике и обменные процессы его в костях. Как избыток (гиперпаратиреоз), так и недостаток (гипопаратиреоз) являются состояниями, требующими квалифицированной медицинской помощи. В целом, заболевания паращитовидных желез являются достаточно редкими.

Что такое гиперпаратиреоз?

Гиперпаратиреоз - это заболевание, связанное с избытком паратиреоидного гормона. Здесь будет рассмотрен только первичный гиперпаратиреоз (другим крайне редким его типам посвящен отдельный раздел). Причиной чаще всего является аденома паращитовидной железы (обычно в одной из четырех). Но бывают и случаи множественных аденом, а иногда аденому не находят нигде. В очень редких случаях аденома может быть не только около щитовидной железы, но и в других областях шеи и грудной клетки. Когда не выявлено аденомы - говорят о гиперплазии всех паращитовидных желез. Гиперпаратиреоз сопровождается избытком паратгормона в крови, что приводит к повышению уровня кальция крови (за счет вымывания из костей). Вначале заболевания гиперпаратиреоз чаще всего не сопровождается никакими жалобами. Связано это с тем, что нарушения обмена в костной ткани (потеря кальция) являются медленным процессом. В среднем, кальций в костях обновляется в течение года. Поэтому только спустя месяцы, а чаще годы у пациентов появляются жалобы со стороны костной системы (псевдоопухолевые образования, повышенная ломкость, в запущенных стадиях вплоть до искривления позвоночника). Именно ввиду бессимптомного начала во многих странах проводится скрининг кальция крови и, при повышении его уровня, проверка паратгормона. Это позволяет своевременно выявить заболевание, а значит и эффективно вылечить. Несвоевременная операция, кроме длительного периода нормализации обмена кальция в костях, имеет своим последствием необходимость длительного (иногда пожизненного) медикаментозного поддержания уровня кальция. Это происходит потому, что длительный избыток паратгормона служит причиной прекращения работы паращитовидных желез (стимулятором является кальций, при избытке которого блокируется синтез паратгормона). Многолетнее прекращение выработки паратгормона приводит к замещению соединительной тканью всех паращитовидных желез и  может исключить  возможность восстановления их работы.Таким образомрешение проблемы гиперпаратиреоза (чаще всего удаление аденомы)приводит к возникновению у пациента противоположного заболевания - гипопаратиреоза. Тем не менее лечить гиперапартиреоз нужно, так как средств повышения уровня кальция крови сегодня достаточно, а эффективных средств снижения практически нет. Кроме того, приемом препаратов можно поддерживать нормальный уровень кальция крови, а при гиперпаратиреозе нет возможности управлять процессом и создается избыток, крайне негативно сказывающийся на работе всех органов и систем, прежде всего костной. И наконец, некоторые опухоли (хоть и часть их невелика) оказываются злокачественными, т.е. имеют еще одно показание к удалению, не связанное с гиперпаратиреозом. Таким образом ирония известной фразы "одно лечим, другое калечим"здесь оказывается неуместной. Ликвидация гиперпаратиреоза является крайне необходимым действием, которое принципиально изменяет перспективу пациента с прогрессивного ухудшения состояния на постоянное улечшение с возможностью полного выздоровления. Единственным "наследием" заболевания может остаться необходимость медикаментозной  коррекции уровня кальция крови, причем эта перспектива прямо зависит от сроков лечения. В начальных стадиях заболевания (до года) практически всегда удается полностью уйти от такой необходимости. Именно поэтому так много внимания придается профилактическому определению уровня кальция крови у населения во многих странах. К сожалению, в Украине, пока эта работа ведется недостаточно, что обычно объясняется экономическими причинами.

Какие есть методы диагностики и лечения аденом паращитовидных желез? 

Самым первым диагностическим приемом при подозрении на гиперпаратиреоз  (за счет простоты, доступности и скорости выполнения) является  исследование кальция крови. Кальций проверяют общий и ионизированный (последний важнее для лечения, особенно при выраженных нарушениях). Но проверка кальция крови это скорее для скрининга больших групп населения и поиска начальных этапов заболевания. Для постановки диагноза важнее всего уровень паратгормона, который при аденомах повышается во много раз.Это повышение является основанием к поиску аденомы паращитовидной железы. Иногда их находят на УЗИ, ночасто они не визуализируются, так как имеют эхо-плотность мало отличающуюся от жировой ткани и располагаются нередко за щитовидной железой, что усложняет их нахождение.Более информативными являются компьютерная томография (КТ) органов шеи и скенирование с мибием (оно позволяет выявить очаг повышенной активности). КТ имеет очень высокую ценность для точной локализации аденомы и ее взаимоотношений с другими органами, но не позволяет утверждать, что именно данная опухоль проявляет высокую гормональную активность. Скенирование, наоборот, позволяет видеть очаг повышенной активности, но только приблизительно показывает его расположение. Когда же речь идет о нетипичной локализации аденомы, то скенирование является тем методом, который позволяет найти область ее расположения во всем теле. После этого по КТ данной области можно значительно быстрее и точнее найти аденому. Лечение аденом паращитовидных желез, конечно, хирургическое. Операция показана во всех случаях и обсуждаться может только характер подготовки и срок. Разумеется, особенно учитывая редкость заболевания, такие операции должны выполняться в специализированных центрах.

Что такое вторичный и третичный гиперпаратиреоз?

Это редкие формы гиперпаратиреоза. При вторичном причиной повышения уровня паратгормона является длительный недостаток кальция, что вынуждает паращитовидные железы постоянно продуцировать избыток паратгормона. Чаще всего причиной такого снижения кальция являются нарушения функции почек. Третичный гиперпаратиреоз - это возникновение аденомы, обладающей уже автономной секреторной активностью, на фоне длительного существования вторичного гиперпаратиреоза. Вопрос о необходимости хирургического лечения при вторичном и третичном гиперпаратиреозе имеет дискуссионные аспекты даже для врачей (основная причина болезни ведь не в этом), потому обсуждение этого вопроса на портале для пациентов скорее излишне.

Что такое гипопаратиреоз?

Приставка "hypo" означает снижение. Недостаток паратгормона (точнее, его прямое следствие - снижение кальция крови) может уже в течение суток привести к появлению чувства ползания мурашек и судорогам, что является одной из проблем при операциях на щитовидной железе, так как для нахождения этих маленьких желез нужен определенный навык. Мало того, факт нахождения паращитовидных желез во время операции и даже сохранение их еще не означает того, что они будут эффективно работать. Они должны быть оставлены вместе со своими мельчайшими сосудами, без которых они не смогут "донести" выработанный паратгормон до нуждающихся в нем органов (прежде всего кишечника для всасывания и костей для адекватного распределения процессов захвата и выделения кальция). Сосуды паращитовидных желез очень маленькие, доли миллиметров, а расположение их иногда бывает таково, что они даже полностью внутри ткани щитовидной железы. Именно операции на щитовидной железе являются основной причиной гипопаратиреоза. Случаи врожденного недостатка являются казуистикой, а с полным отсутствием этого гормона невозможно выжить, т.е. врожденного полного их отсутствия не может быть в принципе. Случаи таких аномалий развития, скорее всего заканчиваются выкидышем.

Какие есть методы лечения гипопаратиреоза?

Сегодня есть достаточно эффективные средства лечения гипопаратиреоза. Правильнее, конечно, было бы говорить не о лечении, а о заместительной терапии, так как речь идет не о препаратах, восстанавливающих утраченную функцию паращитовидных желез, а о путях повышения уровня кальция в крови, вызванных недостатком паратиреоидного гормона. Раньше, более 100 лет назад, недостаток кальция восполняли употреблением мела и растертой яичной скорлупы. Но более эффективным оказалось хирургическая операция - помещение под кожу кусочков лиофилизированной костной ткани. Такой подсадки могло хватить пациенту и на год. Затем появились эффективные препараты кальция. Наиболее распространенными сегодня есть Кальций "Витрум" и Кальций "Д3 Никомед". Одна таблетка такого кальция (она обычно содержит эквивалент 500 мг кальция) много эффективнее горсти яичной скорлупы. Тем не менее, для ликвидации выраженного недостатка может понадобиться больше 10 таблеток такого кальция в сутки. Проблема заключается в том, что недостаток паратгормона приводит к снижению всасывания кальция в кишечнике, т.е. принятый пациентом кальций просто не попадает в кровяное русло. Ведь у людей с нормальной функцией паращитовидных желез нет необходимости в приеме препаратов кальция.Им хватает того, что поступает с обычной водой и пищей. Таким образом прием препаратов кальция это насилие над кишечником, так как является попыткой создания в нем таких количеств, чтобы даже при нарушенном всасывании часть его все равно подала в кровь ввиду резкого перепада концентраций. Конечно кишечник при этом оказывается в трудном положении и длительный (многомесячный) прием больших доз кальция является для него нежелательным. Следующим качественно новым уровнем решения проблемы являются препараты, улачшающие всасывание кальция в кишечнике. Дело в том, что собственно веществом, действующим на кишечную стенку является кальцитриол, образующийся из витамина D3 под влиянием паратгормона. Прием небольших доз кальцитриола (до 1 мкг в сутки) приводит к полному восстановлению всасывания и возможности даже полной отмены препаратов кальция (обчно все же оставляют 1-2 т. в сутки). К сожалению в Украине сейчас есть только Форкал индийского производства. Другие препараты кальцитриола в аптеках отсутствуют. Клиническая же эффективность форкала оказывается не всегда удовлетворительной, что может быть связано как с недостатками фармакологического процесса, так и наличием подделок. Мне судить об этом трудно, но все же форкал сегодня у нас это единственный известный мне препарат кальцитриола. Есть еще альфакальцидол, который в печени преобразуется в кальцитриол и фактически может его заменить. Препарат под названием "Альфа D3 Тева" (израильского производства), содержаший альфакальцидол, раньше был в аптеках Украины, затем исчез, сейчас снова начал появляться. Других препаратов альфакальцидола мне не встречалось.