Какие гормоны щитовидной железы лучше проверять?

Зачем проверять и что означают Тироксин (Т4), Трийодтиронин (Т3) и Тиреотропный гормон (ТТГ)?

Зачем проверять и что означают Антитела (АТ-ТПО, АТ-ТГ)?

Зачем проверять и что означает Тиреоглобулин (ТГ)?

Что означает диагноз "Хронический аутоиммунный тиреоидит"?

Что такое тиреотоксикоз?

Что такое гипотиреоз?

Какие есть методы лечения тиреотоксикоза?

Все ли доброкачественные узлы в щитовидной железе нужно удалять?

Какие существуют меры профилактики образования узлов в щитовидной железе?

Какие есть консервативные методы лечения узлов в щитовидной железе?

Каковы перспективы, если установлен диагноз рака щитовидной железы?

Как выбрать клинику и хирурга, если нужна операция на щитовидной железе?

Какие осложнения бывают при операциях на щитовидной железе?

Что такое заместительная и супрессивная терапия тиреоидными гормонами?

Что такое и зачем нужна радиойодтерапия?

Какие гормоны щитовидной железы лучше проверять?

Для проверки функции щитовидной железы в общем случае достаточно определения тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ, он же TSH - Thyroid Stimulation Hormone). Все остальные гормоны не являются обязательными и чаще всего не нужны. Дело в том, что ТТГ вырабатывается гипофизом в ответ на уровень тиреоидных гормонов (тироксина и трийодтиронина). Образно говоря, если ТТГ в норме, то это означает, что гипофиз "считает" уровень тиреоидных гормонов нормальным. Стоит ли нам его перепроверять непосредственным измерением Т4 и Т3? Обычно нет. Тем не менее, на практике я сам чаще всего прошу пациентов сдать ТТГ и Т4 свободный. И не потому, что "не доверяю" гипофизу, а потому, что в случае выхода ТТГ за пределы нормы знание Т4 свободного позволит мне сразу оценить уже детали и степень гормональных нарушений. Это особенно актуально для иногородних пациентов, которые уезжают не дождавшись результата, а потом звонят и мне нужно дать им рекомендации. В этом случае им удобнее (экономически выгоднее) сдать сразу ТТГ и Т4 свободный, чем приезжать для повторного исследования. Но эти рассуждения справедливы для общего (скринингового) случая, когда проверяется функция щитовидной железы без каких либо признаков ее нарушения. Хочется лишь отметить, что частое исследование уровня антител, иногда даже вместо(!) ТТГ и тиреоидных гормонов чаще всего является не нужным (подробнее об этом при обсуждении собственно антител).

Зачем проверять и что означают Тироксин (Т4), Трийодтиронин (Т3) и Тиреотропный гормон (ТТГ)?

Для начала обрисуем схему этих трех основных гормонов, участвующих в регуляции работы щитовидной железы. Тироксин и Трийодтиронин вырабатываются щитовидной железой. Причем в основном вырабатывается Т4, который является транспортной формой. Его больше в крови, но он менее активен в тканях. Трийодтиронин наоборот, находится в меньшем количестве в крови, но гораздо более активен при действии на ткани. Считается, что во многом собственно эффекты тиреоидных гормонов регулируются именно дейодированием Т4, т.е. переводом его в Т3, который и оказывает собственно действие. Тиреотропный гормон вырабатывается гипофизом в ответ на уровень тиреоидных гормонов. Если их недостаточно, то ТТГ возрастает. Таким образом возрастает стимуляция щитовидной железы, которая увеличивает свою функцию (выработку Т4 и Т3) в ответ на повышенный уровень ТТГ. Соответственно и наоборот, если уровень тиреоидных гормонов выше нормы, то ТТГ падает, уменьшая таким образом стимуляцию щитовидной железы. Таким образом, для проверки функции щитовидной железы в общем случае достаточно ТТГ. Когда речь идет о повышении или недостатке тиреоидных гормонов (тиреотоксикозе или гипотиреозе), то наоборот, прежде всего важен уровень Т4 и Т3. Именно по ним определяется степень тяжести нарушения и отслеживается динамика лечения. Например при компенсации тиреотоксикоза уровень ТТГ может больше месяца оставаться пониженным, но нормальные уровни Т3 и Т4 позволяют констатировать компенсацию. И еще одна деталь: когда пациент принимает тироксин (L-тироксин, эутирокс, Багатирокс), то определение уровня Т3 и Т4 считается не показанным. На фоне приема препаратов тироксина определяется только ТТГ и на этом основании судят о достаточности заместительной или супрессивной терапии.

Зачем проверять и что означают Антитела (АТ-ТПО, АТ-ТГ)?

Определение антител вошло в медицинскую практику относительно недавно. Определяются антитела к различным компонентам клеток щитовидной железы (прежде всего тиреоидной пероксидазе и тиреоглобулину). Поначалу на определение антител возлагались большие надежды, так как этот показатель мог бы стать надежным маркером аутоиммунных процессов в щитовидной железе, а хронический аутоиммунный тиреоидит является достаточно распространенным заболеванием. И тиреотоксикоз сегодня признается прежде всего  аутоиммунным нарушением. Однако, многолетняя практика определения антител (сотни масштабных исследований) показала, что они могут быть повышенными без всякой патологии щитовидной железы, причем в достаточно большом проценте случаев. Нередки также и случаи выраженных патологических изменений в щитовидной железе при нормальных титрах антител. Быть может в перспективе иммунологам удастся выделить и научиться определять именно те антитела, которые помогут клиницистам, но сегодня определение антител вносит гораздо больше путаницы, чем помогает. Ни маркером функциональной активности щитовидной железы, ни прогноза заболевания антитела (которые определяются сегодня) не являются и в международных рекомендациях для эндокринологов записано, что их определение лишено практического смысла. Фактически этот показатель может рассматриваться лишь как предрасположенность к аутоиммунным заболеваниям. Причем без всякой возможности уточнения к каким: от тиреотоксикоза до гипотиреоза. Единственным общепринятым стандартом, когда рекомендуется определение антител (причем наиболее информативен уровень антител к тиреоидной пероксидазе) - является беременность. И только как повод (в случае повышения антител) к определению ТТГ и тиреоидных гормонов, чтобы не пропустить недостаток функции щитовидной железы, который является нежелательным для плода.

Зачем проверять и что означает Тиреоглобулин (ТГ)?

Тиреоглобулин является предшественником гормонов щитовидной железы. Соответственно он всегда присутствует в крови, если есть работающая щитовидная железа. Считается, что тиреоглобулин повышается при некоторых заболеваниях щитовидной железы, больше при злокачественных, но на практике это, мягко скажем, используется редко, ибо надежным маркером служить не может. Основным поводом определения тиреоглобулина является контроль наличия тиреоидной (и опухолевой, что самое главное) ткани после полного удаления щитовидной железы при папиллярных и фолликулярных карциномах. Иногда определение тиреоглобулина помогает установить наличие функционирующей тиреоидной ткани у пациентов с врожденным гипотиреозом. Возможно также использование ТГ для выявления ятрогенного  (вызванного избыточным приемом тироксина) тиреотоксикоза. Таким образом, если у Вас есть щитовидная железа, то в большинстве случаев определение ТГ не показано.

Что означает диагноз "Хронический аутоиммунный тиреоидит"?

Хроническому аутоиммунному тиреоидиту я посвятил отдельную статью. Здесь я попробую кратко и доступно изложить основные положения моего (и не только) отношения к этому заболеванию. Впервые оно было описано как "лимфоматозная струма", т.е. по гистологическим характеристикам, основной среди которых была массивная лимфоидная инфильтрация. Впоследствии такой тиреоидит стали называть хроническм лимфоматозным. Когда же появилась возможность определять антитела к компонентам клеток щитовидной железы, то по факту частого их повышения при этом заболевании его стали называть хронически аутоиммунным тиреоидитом. Так сегодня и рассматривается патогенез этой болезни. При этом, однако, известно, что далеко не всегда при этом тиреоидите антитела бывают повышенными, а также и то, что повышение антител может не сопровождаться признаками хронического тиреоидита, т.е встречаться у лиц без патологии щитовидной железы. Кроме того, диффузный тиреотоксический зоб также рассматривается как аутоиммунное заболевание, при котором часто повышаются антитела. Следует отметить, что чаще всего картина хронического аутоиммунного тиреоидита достаточно типична и легко узнаваема как клинически (увеличение и уплотнение щитовидной железы), так и лабораторно (гипотиреоз, повышенный титр антител), а также по УЗИ (гипоэхогенность и неоднородность структуры). В то же время ни один из этих признаков, включая повышенный уровень различных антител не может быть достаточным для постановки такого диагноза. Отсюда складывается ситуация. когда в солидных руководствах и известными специалистами составляются "комплексы признаков" (состоящие из всех этих групп параметров), по которым рекомендуется устанавливать диагноз хронического аутоиммунного тиреоидита, высчитываются даже проценты встречаемости тех или иных признаков и т.д. При этом упускается или намеренно игнорируется факт принципиальной разнородности клинических, лабораторных и ультразвуковых призкаков. И по каким собственно критериям мы можем быть убеждены, что имеем дело именно с хроническим аутоиммунным тиреоидитом? А высчитываем проценты! На этих процентах (например, по наличию "двух из трех признаков") мы ставим диагноз, а затем считаем частоту встречаемости этих же признаков! Прошу прощения за многословие, но тначе трудно объяснить все то, что происходит вокруг этого широко известного заболевания. которое ставят и лечат достаточно часто и не вдаваясь в суть происходящего. На самом деле сегодня мы имеем весьма недостаточные и разнородные данные. Действительно, часть заболеваний щитовидной железы сопровождается ее уплотнением, уменьшением выработки гормонов, ультразвуковыми признаками и повышением титра антител. Однако, пока это лишь разнородные факты и встречаются они на практике в самых разных сочетаниях. Ни один из этих признаков не может служить критерием однозначной диагностики хронического аутоиммунного тиреоидита. Фактически, с момента описания и по сегодняшний день, основными являются гистологические признаки. Их можно также увидеть при цитологическом исследовании материала пункционной биопсии, но при отсутствии узлов она обычно не выполняется, а операция тем более. Таким образом самый главный критерий чаще всего остается не исследованным. Нужно отдать должное, что в международных рекомендациях принято следующее (что логично вытекает из вышеизложенного): определение антител не рекомендуется как метод диагностики хронического аутоиммунного тиреоидита. Их советуют определять только беременным как фактор риска развития гипотиреоза, что важно для плода (его полноценное развитие требует нормального уровня тиреоидных гормонов). По тем же международным рекомендациям лечению подлежит не факт наличия хронического тиреоидита, а его клинические проявления. коль такие возникают (часто и долго их может не быть). Прежде всего это гипотиреоз (недостаток функции и тогда назначают тиреоидные гормоны). Могут также возникать узловые образования или значительное увеличение размеров, вплоть до сдавления органов шеи. Вот они и рассматриваются как поводы к назначению того или иного лечения. К сожалению, многими врачами и даже эндокринологами ведется "отчаянная война" с хроническим аутоиммунным тиреоидитом как таковым, который ставят по "комплексам признаков" и лечат самыми разнообразными средствами от биологически активных добавок до больших доз тироксина. Мало того, некоторые пациенты приходят с опущенными глазами и дрожащим голосом: "Мне сказали, что у метя аутоиммунный тиреоидит! Как жить дальше? Детей, сказали, у меня не будет...". При этом учеловека все гормоны щитовидной железы и ТТГ в норме! Теперь Вам должно быть понятно, почему я так многословен и почему уделяю столько внимания этой теме. Не стоит панически бояться диагноза хронического аутоиммунного тиреоидита, тем более, что чаще всего он ставится без достаточных к тому оснований. Факт незначительного увеличения и уплотнения щитовидной железы не является катастрофой, а встречается очень часто, но много реже это сопровождается нарушением функции железы и образованием в ней узлов. Около 100 лет назад нормой считалась ситуация, когда щитовидную железу пропальпировать не удается - настолько мягкой она была у подавляющего большинства. Сегодня среди около тысячи пациентов, которых я смотрю в год у считанных единиц или десятков (чаще всего среди детей) встречается подобное. У подавляющего большинства населения щитовидная железа отчетливо пальпируется. Сам по себе этот факт нельзя считать заболеванием и, тем более, начинать активное лечение. Иначе вспоминается старый анекдот, когда врач-сын хвастается врачу-отцу, что вылечил пациента, которого тот не мог вылечить 20 лет. А отец отвечает: ну и дурак! Я за это время семью поднял на ноги, машину купил, дачу построил, а ты уже вылечил!

Что такое тиреотоксикоз?

Тиреотоксикоз - это заболевание, которое возникает вследствие избытка тиреоидных гормонов (тироксина и/или трийодтиронина). Наиболее типичные проявления этого состояния: повышенная потливость, раздражительность, бессонница, сердцебиение, учащение пульса, похудение. Пациентам, а эта информация прежде всего для них, надо знать, что тиреотоксикоз это достаточно серьезное заболевание, если его своевременно не начать лечить. Диагноз ставится прежде всего по повышению уровня тиреоидных гормонов (тироксина и трийодтиронина). Самолечением тиреотоксикоза лучше не заниматься. Это заболевание иногда вызывает большие сложности и у специалистов. А вот упущенное время может пациенту очень дорого обойтись, так как такие, например, следствия длительного тиреотоксикоза как пучеглазие (экзофтальм) и мерцательная аритмия могут остаться и на всю жизнь даже после излечения. Тиреотоксикоз не скоропомощное заболевание. Несколько дней и даже неделя чаще всего мало изменяют в развитии заболевания. Это позволяет прежде найти квалифицированную клинику и врача. Начинать лечить тиреотоксикоз "где-нибудь" не рекомендуется.

Что такое гипотиреоз?

 Гипотиреоз - это недостаток функции щитовидной железы, который заключается в недостаточном уровне тиреоидных гормонов (тироксина и трийодтиронина). Проявляется гипотиреоз вялостью, слабостью, сонливостью, отечностью, снижением артериального давления и урежением пульса. При выраженном недостатке могут развиваться достаточно серьезные и даже угрожающие жизни состояния, но для этого нужно много месяцев "не замечать" происходящих изменений в своем самочувствии и не обращаться за помощью. В то же время, незначительный недостаток гормонов щитовидной железы очень трудно установить по осмотру и жалобам. Для этого исследуют содержание Т3 и Т4 в крови. Важно отметить, что ТТГ, в отличие от тироксина и трийодтиронина, является очень чутким показателем. При гипотиреозе он может подниматься до 20, 50 и даже 100 при средней норме от 0,4 до 4 МЕд/л (она может немного различаться в разных наборах). Отсюда понятно, что встречающиеся часто диагнозы гипотиреоза на основании повышения его всего на 1 единицу (а иногда и на основании верхней границе нормы) не имеют под собой достаточных оснований. Это все равно, что при повышении артериального давления на одну единицу от нормы ставить диагноз гипертонии. Встречаются врожденные формы гипотиреоза. Для плода и ребенка это очень опасное состояние, так как при недостатке тироксина замедляется умственное и физическое развитие и часто безвозвратно. У взрослых все проявления недостатко быстро уходят после начала лечения. Встречается гипотиреоз при хроническом аутоиммунном тиреоидите. Наиболее частой его причиной сегодня является удаление щитовидной железы хирургическим путем. Во всех случаях компенсация гипотиреоза остается одинаковой, простой и доступной. Прием тироксина 1 раз в сутки и контроль ТТГ раз в 1-1,5 месяца позволяют достичь компенсации и ликвидировать все признаки недостатка тиреоидных гормонов, после чего ТТГ можно контролировать раз в год. 

Какие есть методы лечения тиреотоксикоза?

Сегодня избыток тиреоидных гормонов представляет собой значительно большую проблему, чем недостаток, который легко компенсируется приемом доступного и дешевого тироксина. Специфических антидотов, позволяющих ликвидировать тиреотоксический криз (возникающий при значительном повышении тироксина в крови) пока не существует. Это означает, что в подобной ситуации врачи проводят общие мероприятия дезинтоксикации и не ожидают быстрого эффекта. Кроме того, длительно существующий тиреотоксикоз имеет весьма пагубное воздействие на сердце, сосуды и глаза. Причем, даже после излечения от тиреотоксикоза, возникшие вследствие него изменения проходят медленно и не всегда полностью. Все это диктует необходимость лечения тиреотоксикоза, причем лучше в начальных стадиях, т.е. не дожидаясь серьезных осложнений. Принципиально методов лечения существует три: тиреостатики (производные тиомочевины: мерказолил и его аналоги), хирургическое удаление всей (или почти всей) щитовидной железы и радиойодная ее деструкция. Мерказолил является фактически единственным препаратом, позволяющим блокировать выработку тиреоидных гормонов. Но, во-первых, он блокирует лишь выработку новых гормонов и не может инактивировать уже выделенных, а, во-вторых, он достаточно плохо действует на печень и при длительном приеме может привести даже к циррозу. Таким образом, широко применяясь для компенсации тиреотоксикоза, мерказолил не является препаратом для собственно лечения. Лишь в редких случаях, когда небольшими его дозами и за короткое время удается добиться нормализации уровня тиреоидных гормонов, он остается единственным методом лечения, но бывает это не часто. В подавляющем большинстве после компенсации тиреотоксикоза мерказолилом встает вопрос об одном из радикальных методов его лечения: хирургическом или радиойодном. Так сложилось, что американские эндокринологи отдают предпочтение радиойоду, а западные и постсоветские - операции. Следствием этого является то, что на территории постсоветского пространства нет клиник, обладающих опытом лечения тиреотоксикоза радиойодом и у пациентов, соответственно, выбор уже не стоит. Раумеется, за исключением тех, которые могут себе позволить лечение в любой стране. Тем не менее, никто не может запретить нам знать и понимать особенности каждого метода. Радиойодная деструкция имеет тот недостаток, что связана со значительной лучевой нагрузкой на область шеи. Одним из поводов к отказу от этого метода в Украине явилась Чернобыльская катастрофа, принесшая значительный выброс и накопление в щитовидной железе радиоактивного йода. Фактически это основной минус, так как развитие в значительной части случаев гипотиреоза не менее часто возникает и после хирургического лечения. По остальным осложнениям трудно ставить хирургический метод на первое место, хотя при наличии достаточного опыта их процент действительно является весьма небольшим и сопоставимым, а может быть даже и более низким, чем при лечении радиойодом.

Все ли доброкачественные узлы в щитовидной железе нужно удалять?

Существует одна шутка в среде хирургов-эндокринологов, когда на подобный вопрос известный профессор ответил: !Конечно не все! Удалять узлы нужно только у тех пациентов, которые приходят на прием ко мне". Как Вы понимаете это шутка, но насколько она далека от реальности? И как же найти ту границу, за которой лежит просто желание хирурга оперировать (в целом совершенно понятное), а еще и заработать (так же не из области фантастики)? Ответу на этот вопрос я посвятил отдельную статью. Здесь попробую вкратце изложить основное по этому вопросу. Безусловно небольшие доброкачественные узлы не составляют никакой опасности пациенту. И знать бы, что они всегда будут таковыми, то наверное и не поднимался бы этот вопрос: не мешают - живите на здоровье. Но ситуации бывают разные. И не всегда узлы остаются маленькими и доброкачественными. Именно этот факт и создает все море возможных путей развития событий. При весьма высокой степени достоверности в определении характера узла (наличия злокачественности) на момент исследования, медицина сегодня очень мало может сказать о прогнозе. Сколько лет тот или иной узел будет оставаться маленьким, сколько доброкачественным? И даже такой "принципиальный" спор (возникает ли рак в доброкачественном узле как результат его перерождения или как первично возникший процесс?) не имеет никакого значения. Какая разница вследствие чего? Ситуации когда узел "был был доброкачественным", а затем выявлен рак - встречаются и не как казуистика, а достаточно регулярно. Но, конечно утверждать, что это удел каждого узла, тем более скорый, - нельзя. Подавляющее большинство узловых образований в щитовидной железе безусловно доброкачественные. И выявление злокачественного роста в них, даже через десятки лет, - удел не многих. Но такие случаи есть. И тем пациентам, которые попали в это число, совсем не легче от осознания "нечастости" своей ситуации. У них время потеряно безвозвратно. В то же время их пример не повод к удалению любого узла. Так где же разумная середина? Если коротко и по существу, то среднеразумной границей мы считаем 3 см. Узлы меньше 3 см чаще наблюдаем, больше 3 см чаще оперируем. Разумеется,во внимание принимается и длительность существования. и плотность, и наличие жалоб и т.п. Если пытаться ответить на вопрос полностью и обоснованно, то даже насотнях страниц это вряд ли удастся. Да и стоит ли? До сегодня онкология остается наукой со многими секретами. Чаще всего в принятии окончательного решения в неоднозначных ситуациях (удалять ли не очень то и большой и вроде бы доброкачественный узел?) принимают весьмя значительное участие как интуиция врача, так и интуиция пациента. Что можно сказать с уверенностью, так это то, что решение должно быть обоюдным. Врач должен понимать свою ответственностьи помнить о ситуациях возникновения осложнений при удалении небольших доброкачественных узлов: как тогда ответить пацитенту на вопрос "Стоила ли их операция?". А пациент должен помнить о том, что через некоторое время (год или пять, например) он может задаться вопросом "А если бы удалить узел раньше?"...

Какие существуют меры профилактики образования узлов в щитовидной железе?

Если совсем коротко и по сути, то нет таких. Если говорить точнее, то в некоторых случаях, когда образование узлов связано с воспалительным процессом или недостатком функции щитовидной железы возможно исчезновение узлов после назначения адекватного лечения. Но это скорее исключения. Как правило возникшие в щитовидной железе узлы не исчезают. Они лишь могут с той или иной частотой увеличиваться, кстати как и уменьшаться. Специально для ответа на вопрос "Как же часто исчезают узлы в щитовидной железе?" мною было проведено исследование на нашей базе данных: Из 20 тысяч пациентов с узлами в щитовидной железе (наблюдали и лечили их все эндокринологи нашего институтаи, многие из пациентов лечились чем-то сами) - исчезло из узлов более 2 см - 0,18%.Этот процент показывает, что сегодня достоверно эффективных способов нет. Так же нет и способов профилактики опухолей вообще и узлов в щитовидной железе в частности. Заметьте, что я говорю о статистически достоверных методах профилактики и лечения. Но, разумеется, здоровое питание и образ жизни, так же как и употребление, например, ореховых настоек, богатых витаминами и минералами, имеют свой положительный эффект и вполне могут быть использованы. И еще один момент: щитовидной железе необходим йод для выработки тиреоидных гормонов. Проще всего пользоваться в хозяйстве йодированной солью. Это полностью покроет потребность в йоде для всех членой вашей семьи. Йода нужно не много, в среднем в сутки около 100 мкг, причем совсем не обязательно ежедневно, так как в щитовидной железе имеются значительные запасы как йода, так и готовых тиреоидных гормонов. Большинство "противозобных" препаратов имеют в своей основе именно йод и фактически Вы платите за красивую упаковку того же йода.

Какие есть консервативные методы лечения узлов в щитовидной железе?

Говоря о профилактике (в предыдущем вопросе) не смог не коснуться и лечения. По большому счету таких методов нет, за редким исключением воспалительных процессов и узкого круга очаговых нарушений при других заболеваниях, например, гипотиреозе. В подавляющем большинстве против узлов в щитовидной железе (являющихся по сути доброкачественными опухолями), как и против подавляющего большинства других опухолей, медицина не может предложить ничего статистически достоверного, кроме хирургического удаления. На этом фоне, как обычно, появляется множество народных методов (ореховые настойки, пищевые добавки, гомеопатические средства и т.д.). Большинство из препаратов с громкими тезисами "нормализует функцию щитовидной железы",  "против зоба" и т.п. имеют в основе своей имеют содержание йода, который действительно нужен щитовидной железе. Однако обеспечить его поступление можно много проще и дешевле - использованием йодированной соли в хозяйстве. Все остальное на сегодня остается статистически не доказанным, хотя факты исчезновения узлов в щитовидной железе безусловно встречаются. как и многие другие казуистически редкие события и происшествия, о чем нам регулярно сообщают средства массовой информации. Но разница между казуистикой и закономерным эффектом все же достаточно велика и тем, кто хочет разобраться, следует понимать, что если бы было найдено (когда будет найдено) средство консервативного лечения опухолей (как вообще, так и в щитовидной железе) - это трудно будет скрыть при сегодняшнем развитии средств связи. Пока же во всем мире основным и фактически единственным эффективным средством избавления от узлов в щитовидной железе остается операция. Она имеет очень высокую достоверность в решении этой проблемы, но, конечно, имеет и свои минусы (как любая операция), откуда и появляется проблема определения показаний к операции. Этому посвящен отдельный вопрос. 

Каковы перспективы, если установлен диагноз рака щитовидной железы?

В кругу специалистов известна фраза: "Если у Вам довелось иметь злокачественную опухоль, то пусть это будет опухоль щитовидной железы". В ней выражена та суть, что опухоли щитовидной железы, даже злокачественные, лечатся сегодня достаточно хорошо. Многие пациенты услышав о злокачественной опухоли (в частности, раке) - воспринимают это как приговор и готовятся к худшему. По отношению к раку щитовидной железы это не совсем "корректно". Да, действительно, злокачественные опухоли сегодня для медицины являются фактически не решенной проблемой (в целом). Онкогенез (возникновение и развитие опухолей) имеет очень много не решенных вопросов, но рак щитовидной железы, во-первых, относится к наименее агрессивных и наиболее медленно развивающихся (в подавляющем большинстве),а, во-вторых, при правильном лечении (грамотно выполненная операция и применение радиоактивного йода) позволят добиваться практически полного излечения. Процент излеченных от рака щитовидной железы и продолжающих активный образ жизни пациентов приближается к 100%, но, разумеется, никогда его не достигает. Прежде всего за счет запущенных случаев (когда за помощью обратились очень поздно), частично за счет неправильного лечения, и лишь совсем редко за счет высокой агрессивности опухоли (такое разумеется тоже бывает, но для щитовидной железы является редким случаем). Здесь намеренно не рассматриваются детали, в частности формы опухолей щитовидной железы. Настоящая информация не призвана ответить пациенту на все вопросы по его заболеванию - для этого нужно обращаться к врачу и обсуждать каждую конкретную ситуацию, но в целом факт наличия злокачественной опухоли щитовидной железы не является сегодня приговором, а требует просто квалифицированной и своевременной помощи.

Как выбрать клинику и хирурга, если нужна операция на щитовидной железе?

Как хирургу, мне наверное следовало бы рассказать о себе и вылеченных мною пациентах, но, мне это видится дешевой рекламой и ничего не могу с собой поделать. Я хочу высказать Вам те соображения, которыми руководствуюсь сам, когда приходится обращаться к врачам других специальностей, в том числе и хирургических. Прежде всего врач должен располагать к себе. Старая известная истина (если Вам после разговора с врачом не стало легче, то это плохой врач) - остается актуальной и становится еще более таковой в наше время экономических кризисов, падения уровня образования и духовных ценностей. Разумеется, Вы должны иметь уверенность в том, что врач, к которому Вы обратились, имеет достаточно опыта в лечении таких пациентов. Хочется подчеркнуть, что это две основные составляющие (доверие врачу и его квалификация). Все остальное, начиная с условий в клинике и заканчивая учеными степенями, имеет много меньшее значение, а точнее имеет только то, которое в них содержится (разумеется лучше палата с телевизором, чем без него). Но качество лечения (а мы говорим об этом) совсем не имеет корреляции с этими параметрами. Иногда если и имеет, то даже скорее обратную. Что касается клиники, то это тоже вопрос второй - лечить Вас будет не клиника, а конкретный врач, тем более когда речь идет об операции. Ищите врача, которому будете доверять, и оперируйтесь там, где он работает. Не могу также не отметить, что на счастье пациентов с заболеваниями щитовидной железы, они практически никогда не требуют скорой помощи, а значит у Вас есть время на выбор клиники и хирурга. Если Вы действительно хотите выбрать, то не торопитесь. Помните, что пока Вы не дали своего согласия на операцию у хирурга Вы остаетесь вправе консультироваться, советоваться и выбирать. Когда же Вам выписан ордер на госпитализацию или Вы уже лежите в стационаре перемены всегда морально и юридически тяжелее, а иногда становятся практически невозможными именно по "политическим" условиям, в которых Вы оказались. Особенно тяжело изменить хирурга в пределах одной клиники - встают вопросы этики взаимоотношений врачей. Потому мой совет Вам - не торопитесь принимать окончательное решение. Разумеется, если врач, к которому Вы попали сразу, располагает Вас к себе и является одним из светил в этой области - зачем еще идти в районную больницу? Но если Вы уверены не во всем, если Вы хотите найти именно квалифицированную помощь, то заболевания щитовидной железы чаще всего позволяют это сделать своевременно, чтобы потом не жалеть о наспех принятом решении.

Какие осложнения бывают при операциях на щитовидной железе?

Мне не хочется говорить об осложнениях операций. И совсем не потому, что я хочу что-то скрыть от пациентов. Просто мне представляется, что об осложнениях должен думать не пациент, а хирург. Пусть у него "болит голова" о возможных осложнениях, пусть он старается их предвидеть, а значит предупредить и быть готовым к адекватным мерам против них на всех этапах. Пациент должен верить врачу и выполнять его рекомендации, а не озадачиваться возможными осложнениями. Ситуация, когда врач безапелляционно говорит "все будет хорошо", а пациент не спит и мучается в мыслях о возможных осложнениях - мне видится странной. Должно быть наоборот: врач не спит в мыслях о возможных осложнениях, а пациент в сладких снах, ибо верит, что врач его вылечит быстро и успешно. С этих позиций мне и не нравится говорить с пациентами об осложнениях. Но они конечно имеют право знать. И я о них расскажу. Кроме общехирургических осложнений, подстерегающих нас при любых операциях (кровотечение, воспаление), в хирургии щитовидной железы есть два, так называемых, специфических осложнения: нарушение голоса (связанное с повреждением проходящего по щитовидной железе нерва гортани) и нарушение обмена кальция (связанное с повреждением паращитовидных желез). И то и другое осложнение могут быть очень разной степени выраженности от минимальных и быстро проходящих, до остающихся чаще всего на всю жизнь. Разумеется и частота варьирует соответственно: минимальные нарушения бывают достаточно часто, а остающиеся на всю жизнь - редкое явление и чаще всего связанное с запущенностью опухолевого процесса. Причина этих осложнений не всегда исключительно в хирургическом мастерстве. Это может быть, кроме поражения опухолью, и аномальное расположение, и чувствительность органов и тканей и операционной травме, в частности отек. Это не позволяет провести легкую и быструю селекцию хирургов на "умеющих" и "не умеющих" оперировать на щитовидной железе. Все люди разные, все хирургические ситуации уникальны. Потому говорить о качестве операций можно только на большой статистике, да и то с оговорками: а если у хирурга основная масса тяжелых и запущенных случаев? Ведь если хирургу (по разным причинам, в том числе и создаваемым искусственно) достаются самые тяжелые операции, то потом можно говорить о большом количестве осложнений у него. Таким образом гарантий от любых осложнений нет ни у кого и ни когда. Можно лишь прикладывать усилия к уменьшению их количества, а это зависит от личных качеств врача и его квалификации.

Что такое заместительная и супрессивная терапия тиреоидными гормонами?

Препараты тиреоидных гормонов (наиболее известные: L-тироксин и эутирокс) могут назначаться с разными целями. Здесь будут рассмотрены две наиболее частые: заместительная и супрессивная. Заместительная терапия подразумевает возмещение функции, чаще всего отсутствующей, щитовидной железы. При этом необходимо подобрать именно ту дозу, которая нужна пациенту как эквивалент нормальной работы своей щитовидной железы. Судят о достаточности тироксина по уровню ТТГ (тиреотропного гормона гипофиза). Если уровень тиреоидных гормонов нормальный, то и уровень ТТГ должен быть в пределах нормы. Если ТТГ возрастает (растет стимуляция щитовидной железы) - значит тироксина не хватает. И наоборот, падение ТТГ ниже нормы свидетельствует об избыточном уровне тиреоидных гормонов. Супрессивная терапия подразумевает создание такого насыщения тиреоидными гормонами, при котором прекращается (почти прекращается) выработка ТТГ. Чаще всего это делают для подавления роста опухолевой ткани после удаления щитовидной железы (при этом подавляется также рост мельчайших оставшихся частичек нормальной ткани щитовидной железы), что имеет большое значение для радиойодтерапии, которая тем эффективнее, чем меньше ткани накапливает дозу радиойода. Если для человека средних лет и средней комплекции заместительная доза колеблется около 100 мкг в сутки, то супрессивная (ТТГ около нуля) обычно раза в 2-2,5 больше, т.е. порядка 200-250 мкг/сут. Иногда супрессивную терапию используют для лечения доброкачественных узлов в щитовидной железе, но сегодня большинством эндокринологов это признано нецелесообразным.

Что такое и зачем нужна радиойодтерапия?

Радиойодтерапия используется как второй этап лечения злокачественных опухолей щитовидной железы. Если быть точным, то именно папиллярных и фолликулярных, но они и составляют подавляющее их большинство. Идея радиойодтерапии заключается в том, что клетки вышеуказанных опухолей захватывают йод (так же как нормальные клетки щитовидной железы, которым он нужен для построения тироксина). Кстати, этот факт является косвенным подтверждением того, что такие опухоли являются мало аггрессивными - их клетки сохраняют способность к захвату йода, как у нормальных! Известно, что чем более аггрессивна опухоль, тем менее она похожа на ткань, из которой возникла, самые "злые" теряют всякие признаки исходных клеток и весь их потенциал направлен исключительно на безудержное деление, прорастание, метастазирование. Но вернемся к радиойодтерапии. Так как клетки опухоли сохраняют функцию захвата йода из крови, появляется возможность "подать" им специальный радиоактивный йод, захватив который они погибнут. Общий принцип этого воздействия давно используется в лучевой терапии, которая показала свою высокую эффективность, прежде всего при опухолях кожи. Это связано с тем, что на коже проще всего создать достаточную для гибели клеток лучевую нагрузку при минимальном воздействии на другие органы и ткани. Сила облучения уменьшается с расстоянием. Губительное действие лучевой терапии распространяется на все клетки организма. И хотя опухолевые клетки обычно более чувствительны к облучению (быстрее гибнут, чем нормальные) - задача заключается в том, чтобы создать максимальную лучевую нагрузку на опухоль и минимальную на другие ткани. Так вот, при радиойодтерапии это условие выполняется наилучшим образом, так как не нужно "направлять лучи" - они будут сами концентрироваться именно там, где есть опухолевые клетки (они сами создадут высокую концентрацию в себе). При этом все окружающие ткани будут иметь значительно меньшую лучевую нагрузку. Следствием указанного механизма действия является то, что пока есть ткань щитовидной железы нет смысла в радиойодтерапии - захватывать йод будет прежде всего нормальная ткань (все-таки у нее это обычно лучше получается). Радиологи даже считают, что первая радиойод терапия в основном убивает остаточную ткань (проверить в чистом эксперименте практически невозможно). Здесь нужно отметить, что при удалении щитовидной железы в подавляющем большинстве невозможно удалить ее ткань "до единой клетки". Это связано с анатомическим расположением (близостью жтзненно важных образований, которые нужно сохранить) и не совсем правильной формой щитовидной железы, имеющей чаще всего достаточно волнистый (витиеватый) край с многочисленными "выступаниями" достаточно микроскопического размера. Таким образом обычно даже после квалифицированного удаления щитовидной железы остаются невидимые глазом клетки (иногда даже видимые, но оставляемые с целью избежания осложнений операции), которые на радиойодтерпии (точнее в процессе скенирования) оказываются "видны", так как захватывают йод. В процессе радиойодтерапии они тоже  гибнут, но не это является ее главной задачей. Радиойодтерпия предназначена убить опухолевые клетки. И это она может сделать только когда щитовидной железы нет, а значит опухоль остается почти единственным и чаще всего самым активным потребителем йода. Незначителоьное накопление (очень незначительное и не имеющее большого значения) сохраняется во всех тканях, но больше в слюнных железах и желудке, обычно выделяющимся в виде "пятен" при скенировании всего тела. Такое скенирование всегда проводят после дачи радиойода для определения накопления (бесконтактная методика напоминающая для пациента компьютерную томографию, проводится специальными гамма-камерами). Теперь Вам должно быть понятно, что непременнымусловием выполнения радиойодтерапии является удаление всей щитовидной железы и создание дейицита йода в организме (иначе он просто выведется и нигде не накопится). Для создания "йодного голода" после удаления (или отмены тироксина) нужно не менее месяца выполнения специальных правил (см. памяику пациенту, готовящемуся на радиойодтерапию). Разумеется здесь приведегны общие положения. В жизни все сложнее и многообразнее. Чувствительность к радиойоду даже у папиллярных и фолликулярных опухолей бывает разная, бывают даже радиойоднечувствительные опухоли. Существуютпроблемы с определением наиболее эффективных доз радиойода и оптимальных сроков их дачи, но это все детали, основанные на описанном механизме действия. Они,конечно, нужны специалистам (пусть они этим и занимаются), а пациенту достаточно понимать общую идею. Особенности именно Вашего случая лучше всего уточнить у врача.